Så här kan det se ut i brevet från försäkringsbolaget efter hälsokontroll – inte helt lätt att dechiffrera.

WASHINGTON Inställde mig för vanlig rutinkontroll. Blodtryck, vikt, stetoskopet, läkarsamtal med parallell koll på datorskärmen, två små provrör blod i laboratoriet.

Kostnad enligt brevet från försäkringsbolaget: 458:77 US-dollar. Drygt 4000 kronor.

Borde det ha varit billigare? Bättre doktor någon annanstans? Var blodprovet nödvändigt? Det är så republikanerna vill att folk ska tänka. Men sjukvård är ingen marknad. Jag vill, som alla, ha det bästa, det senaste, kortast möjliga väntetid, remiss till specialister etc. Det är därför vi är många som tvivlar på partiföreträdares tal om valfrihet och hälsosparkonton – och är nyfikna på hur självutnämnde mästerförhandlaren Donald Trump ska kunna hålla allt han lovat.

Det började inte bra, med president Donald Trumps förvånade kommentar:

– Jag måste säga er att det är ett otroligt komplicerat ämne. Ingen visste att sjukvård kan vara så komplicerat.

Han borde rimligen ha känt till att presidenter från Franklin D. Roosevelt och framåt slitit med detta. Lyndon B. Johnson kom längst med Medicare och Medicaid men sedan gick makarna Clinton bet på att utvidga tillgången till vård och det var först med Barack Obama, 2010, som ett genombrott kom.

Sjukvården svarar för nästan 18 procent av bnp, mycket mer än i något annat land utan att amerikaner lever längre eller är friskare. Förklaringarna till varför amerikansk sjukvård är så dyr är många: modellen ”fee for service” som gör att läkarna kallar till fler återbesök; försäkringsbolagen som ett extra lager av byråkrati; högre läkarlöner; överkapacitet på sina håll; dyra skadeståndsförsäkringar; samt diabetes, övervikt, fattigdom och brist på förebyggande vård…

Men också att medelklassamerikaner med bra försäkringar förväntar sig snabb service och helst en ”second opinion” eller t.o.m. en tredje diagnos.

Inte en enda republikan röstade för Obamas omfattande reform, trots att den byggde dels på den republikanske exguvernören Mitt Romney plan i Massachusetts, dels på det befintliga systemet med privata försäkringsbolag. Det senare var mycket omstritt bland demokraterna där en stark falang, med bl.a. Bernie Sanders, ansåg att det bästa hade varit ett offentligt administrerat och finansierat ”single payer”-system och att detta skulle kunna genomföras ganska enkelt med en utvidgning av äldresjukvården Medicare.

Republikanerna gjorde sedan allt för att stoppa Obamacare som lagen ACA, Affordable Care Act, kom att kallas. Det var först när ett överklagande nått HD 2012 som den verkligen började genomföras.

Allra mest motsätter sig republikanerna det ”individuella mandatet” om böter för enskilda ifall de vägrar att tecknar försäkring. Men de är också emot skatterna som ingår för att finansiera reformen och – av ideologiska skäl – emot att den federala staten dikterar villkor inom vården. För övrigt betraktar inte dagens GOP-makthavare allmän sjukvård som en rättighet, utan de vill helst banta transfereringarna till både Medicare och Medicaid men vågar inte röra avdragen som företag får göra för anställdas vårdförmåner.

Trump har låtit talmannen i representanthuset Paul Ryan snickra på sina egna gamla idéer och han la i början av mars fram förslaget American Health Care Act, AHCA, länk till Ryans upplägg och strategi här. Det bemöttes omedelbart av en hård kritikstorm, från så tunga instanser som pensionärsorganisationen AARP, läkarförbundet AMA, facket AFL-CIO, flera sjukhusorganisationer. Men också av experter i konservativa tankesmedjor och republikaner både i kongressen och ute i delstaterna, antingen de var arga för att det bara är ”Obamacare lite”, inte skrotning av lagen, eller för att de var oroade över att människor i deras distrikt drabbas när anslagen till Medicaid dras ner kraftigt.

Vita huset anstränger sig för att se till att etiketten ”Trumpcare” inte fastnar och hittills har man lyckats.

Men Ryan stod på sig och bjöd in till en föreläsning, här, för att förklara detaljerna.

Ett par dagar senare la tvärpolitiska CBO, Congressional Budget Office, fram sin granskning av AHCA (rapporten här). I korthet drogs slutsatsen att upp till 14 miljoner skulle bli av med sin försäkring redan nästa år, att premierna skulle gå upp kraftigt i vissa åldersskikt, att höginkomsttagare gynnades mest och att budgetunderskottet minskar på sikt för att anslagen krymps.

Detta stämmer inte alls överens med Trumps långtgående löften, både under kampanjen och efter maktskiftet. Han hävdade att vården ska bli bättre och billigare, täcka alla, och att ”repeal”, som termen lyder, skulle ske samtidigt med ”replace”. Och, hela tiden med attacker mot Obamacare, ”horrible, disastrous”, senast på fredagen i ett möte med kongressrepublikaner i Vita huset då han förkunnade att ”Obamacare is dead” och skyllde de negativa reaktionerna på ACHA på medierna:

”The press has not been speaking properly about how great this is going to be.”

Trump fortsatte att han står bakom Ryan-planen till 100 procent, men är öppen för ändringar, eller med andra ord, han står inte bakom Ryan-planen till 100 procent. Han medgav också i en Fox News-intervju (referat här) att hans egna väljare kan komma att missgynnas ifall Obamacare avskaffas men vidhöll att allt än så länge är preliminärt och att förhandlingarna börjar på allvar nu:

”But these are going to be negotiated. We’ve got to go to the Senate. We’re going to see what happens in the Senate. Now right now, we have five or six senators that look like maybe they’re not going to – I’m talking about Republicans, because we’re not going to get one Democrat to vote for it.”

En omröstning i hela representanthuset väntas inom kort, kanske redan torsdagen den 23 mars. GOP har majoritet och frågan blir hur många som kommer att rösta nej. Det är för tidigt att utgå från att AHCA fälls men det ser inte ljust ut eftersom Barack Obama flyttat fram målstolparna. Det vore omöjligt att gå tillbaka och låta försäkringsbolag utestänga människor med befintliga diagnoser, ”preexisting conditions”, men då måste man öka poolen försäkrade med unga och friska för att få ner kostnaderna. I AHCA ersätts böterna med en straffavgift för människor som säger upp sina försäkringar – något som visar hur långt republikanerna är beredda att gå för att låtsas att det inte fanns några nödvändiga inslag i Obamacare.

Stiftelsen Kaiser Family Foundation kartlägger amerikansk sjukvård på alla upptänkliga sätt (botanisera här). I samtal med Trumpväljare i tre delstater som Trump tog hem (Wisconsin, Michigan och Pennsylvania) framgick att de som täcktes via Medicaid (ungefär hälften av ACA-patienterna) var nöjda, medan de som tecknat försäkring via de s.k. börserna var missnöjda eftersom kostnaderna blivit högre än de väntat sig. I den första gruppen var folk oroliga för vad som ska hända och i den andra rådde skepsis mot hälsosparkonton – de tror inte att utlovade skatteavdrag kommer att räcka till och det är precis vad som sägs från CBO och andra.

Trump har ju också låtit påskina att allt ska gå undan, men lagstiftning tar tid och många rundor återstår än. Och, om det blir ett misslyckande väntar en svekdebatt och konstateranden om att Trumpcare gick samma öde till mötes som Hillarycare…

KARIN HENRIKSSON

Dela denna bloggpost